Avaliação de desempenho médico - ADEMED

Quando começamos o processo de acreditação internacional pela Joint Commission recebi uma "fácil" tarefa: avaliar o desempenho dos médicos que atuam nas diversas áreas do hospital. O manual descrevia de uma forma genérica grupos de informações que deveriam ser avaliadas, porém sem detalhes sobre como montar e aplicar a avaliação. Para minha surpresa, nenhum dos hospitais já acreditados no Brasil tinha desenvolvido uma ferramenta consistente, pois o manual era novo. Após 2 anos de intensa revisão da literatura e uma série de experimentações, acredito termos desenvolvido ferramenta inédita com capacidade de avaliar o corpo médico sob várias dimensões. Com a ajuda crucial dos médicos Luiz Renato Faoro e Humberto Bolognini Tridapalli foi criada a ADEMED (avaliação de desempenho médico). Este texto tem por objetivo fazer uma introdução a lógica de desenvolvimento e características de aplicação da ferramenta. 

O primeiro desafio deste trabalho foi definir e organizar o escopo das dimensões avaliadas. A literatura disponível era extensa, porém sem clareza em relação a prioridade do que deveria ser medido. Como conseguir mapear todos os aspectos da atuação de um grupo tão heterogêneo foi o maior desafio. As dimensões foram escolhidas conforme seu impacto na atuação profissional e interação com o Hospital destes profissionais. Abaixo descrevo de forma resumida as escolhidas:

Cadastro: informação detalhada sobre perfil profissional , documentação legal.

1. Atualização e desenvolvimento: participação em treinamentos institucionais, eventos internos e externos de atualização, produção científica.
2. Preenchimento do prontuário: aplicação de ferramenta especialmente desenvolvida no HSC com pontuação dirigida pelos principais aspectos do prontuário médico.
3. Indicadores de CCIH: avalia adesão às políticas de CCIH, taxas de infecção por procedimentos.
4. Comportamental: eventos relacionados ao Serviço de Atendimento ao Cliente, condenações pelo CRM.
5. Indicadores de desempenho assistencial: avaliação da adesão às políticas de uso de hemoderivados e profilaxia de tromboembolismo.
6. Adesão aos protocolos clínicos: adesão aos protocolos para tratamento de pneumonia domiciliar, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico, hemorragia digestiva.
7. Mortalidade cirúrgica: específico para grupo de cirurgias de maior risco ou volume no Hospital.
8. Avaliação de óbito: análise de adequação da causa mortis com a descrita  no atestado de óbito.
9. Produção: leva em consideração faturamento, número de cirurgias / procedimentos, número de internações.
10. **Ainda foram desenvolvidos indicadores específicos de atuação para as áreas de terapia intensiva, pronto atendimento e anestesia.

Como pode ser percebido o levantamento e aplicação deste grande número de informações não é fácil, porém as informações coletadas conseguem traçar de forma muito clara quais as principais deficiências e virtudes de seu corpo médico. Este trabalho será alvo de futura publicação com mais detalhes sobre os resultados alcançados.

Ambiente hospitalar: luxo ou hospitalidade ?

               A crescente necessidade de diferenciação frente a um mercado cada vez mais competitivo no setor saúde brasileiro tem produzido situações no mínimo peculiares. Uma avalanche de projetos de hotelaria hospitalar, como se existisse uma corrida em curso, se multiplicam no intuito de oferecer as estruturas mais luxuosas. O objetivo principal parece ser impressionar os clientes com ambientes comparáveis aos hóteis mais exclusivos. Tal processo atual, apesar de contribuir para melhorar os ambientes de atendimento, tem levado a grandes distorções. Muito investimento tem sido feito, principalmente pelas estruturas verticalizadas de convênios, nos aspectos de hotelaria em detrimento de segurança técnica (materiais, equipamentos, treinamento). Talvez seja necessário discutirmos o conceito de hospitalidade para melhor pontuar esta questão. O termo hospitalidade com origem no latim, tem como significado acolhimento. Ele reflete não apenas o ambiente físico, mas sim, o conceito de receber pessoas. Mais do que estrutura física, prioriza as condições criadas para tornar a permanência dos clientes a mais acolhedora possível. Sob a ótica do cliente, ele deseja que sua permanência seja a mais rápida possível, ou seja, resolutividade e rapidez no atendimento são exigências da hospitalidade. Ainda mais, várias pesquisas mostram os caminhos para alcançar tantas expectativas de um ponto de vista prático e realista. A maior parte dos clientes não procura luxo, mas um ambiente descontraído que se aproxime da sensação de estar em casa. Soluções locais calcadas em análises do comportamteno de seus clientes parece um bom ponto de partida. Utilizar materiais alternativos (respeitamento as regras da anvisa), respeitar a história da instituição e desenvolver um modelo mais intimista serão, em minha opinião, uma opção mais vantajosa.

           Precisamos buscar alternativas para oferecer a hospitalidade tanto em seus aspectos tangíveis (elementos físicos) quanto intangíveis (humanos).

Planejamento estratégico: como melhor aproveitá-lo

Mais do qualquer outra ferramenta de gestão o planejamento estratégico passou a ser uma obsessão no setor saúde. Ninguém deve, sob pena de parecer desatualizado, demonstrar falta de conhecimento sobre o tema. Porém, é evidente que muitos administradores do setor saúde e mesmo consultores não apliquem devidamente o conceito. O mais frequente é confundir planejamento estratégico com planejamento de longo prazo (não seria a mesma coisa ??). A resposta é definitivamente NÃO. O planejamento tem por finalidade definir medidas para enfrentar ameaças e aproveitar as oportunidades encontradas em seu ambiente. Desenvolvido na década de 60 pelo professor Igor Ansoff, pelos pesquisadores do Stanford Reserach Institute e consultores da McKinsey Consulting Co. (TAYLOR, 1975) a metodologia tem o intuito de não apenas planejar o futuro, mas também ajudar na tomada de decisão do presente. Muitas instituições perdem tempo excessivo em fazer um prognóstico apenas do futuro, criam planos estratégicos grandiosos, porém sem ligação com o sucesso dos negócios. Abaixo descreverei as etapas de um processo organizado de administração estratégica

Etapa 1 - Execução de uma análise do ambiente            

Etapa 2 - Estabelecimento de uma diretriz organizacional

Etapa 3 - Formulação de uma estratégia organizacional  

Etapa 4 - Implementação da estratégia organizacional    

Etapa 5 - Controle estratégico                                     

Que informações devemos buscar objetivamente para aproveitar ao máximo esta ferramenta

1- Conhecer e melhor utilizar seus pontos fortes                  

2- Conhecer e eliminar ou melhor adequar seus pontos fracos
3- Conhecer e usufruir as oportunidades externas                 
4- Conhecer e evitar as ameaças externas                            

Em resumo, o planejamento estratégico deve ser utilizado como um processo dinâmico para tomada de decisões amparadas na missão da instituição.

Contrariando Michael Porter

Sei que este texto possa ser contrário a quase tudo que tem sido publicado recentemente em desempenho do sistema de saúde, mas me parece importante discordar em alguns aspectos do brilhante professor Porter. É verdade que nossos sistemas de saúde tem se direcionado para a competição de soma zero, sendo este aspecto o principal fator que nos levou a condição atual de queda progressiva no pagamento aos prestadores e foco na redução de custo no curto prazo. Para elucidar,  competição de soma zero é definida quando não é agregado valor ao processo e o menor preço passa a ser a única variável. Isto corrói a qualidade e nutre a ineficiência. Conforme a tese do professor Porter deveríamos migrar para a competição baseada em valor focada nos resultados. Médicos, hospitais, clínicas, prestadores de serviço em saúde deveriam publicar seus resultados e o "mercado' regularia as escolhas conforme o desempenho. Pois bem, vamos aplicar este conceito a relação médico - paciente ou mesmo cliente - prestadores de serviço. O fato é que as escolhas realizadas pelos atores deste mercado levam em consideração não apenas o resultado final do serviço, mas principalmente as relações pessoais criadas ao longo do tratamento. Como medir a eficiência da empatia criada nesta relação tão íntima. É evidente que a relação de confiança desenvolvida transcende apenas o resultado técnico, sendo este muitas vezes um mero detalhe para o desfecho. Vou lembrar os dados de recente pesquisa sobre o maior desejo dos usuários do sistema de saúde nos EUA " Na verdade os pacientes/clientes querem estreitar sua relação com seu médico". Talvez a teoria dos jogos advindas de Schelling e Aumann, base da teoria do professor Porter, precise de algumas adaptações para ser aplicada. O que parece ser essencial é a necessidade de aliar os indicadores de desempenho objetivo a fatores ainda pouco mensuráveis como as relações humanas dos clientes e prestadores. Temos este grande desafio de criar um modelo que una estas informações para que os prestadores de melhor desempenho criem realmente uma competição baseada no valor.

Férias

Caros amigos, estarei de férias na próxima semana retornando em 12 de fevereiro. Até mais e boa leitura.

Centro cirúrgico - tempos e movimentos

Muito se fala da falta de eficiência e agilidade dos centros cirúrgicos. A percepção de ineficiência e demora nas transições das ações parecem uma realidade quase universal. Há um aparente dilema entre agilidade e segurança. A pressa leva a redução da segurança, em contrapartida, a segurança levaria a lentidão. O que chama a atenção, é a falta de conhecimento dos gestores (enfermeiros, médicos) destas unidades de padrões dos tempos e movimentos para uma análise mais técnica. O lema do "aqui se faz assim" parece reinar nestes ambientes. Portanto, o desenvolvimento de uma massa crítica de conhecimento é urgente. Como ponto de partida vou apresentar as métricas de desempenho utilizadas na literatura. As medidas levam em consideração aspectos mensuráveis e que podem servir de referência para a tomada de decisão.

Definição padrão internacional (aacdhq ) para tempos padrão

Tempo operatório

Tempo entre o momento que o paciente está preparado para o cirurgião iniciar a incisão até término do ato cirúrgico

Tempo de Turnover

Tempo da saída do paciente anterior até a entrada do próximo

Tempo de sala pronta

Tempo de limpeza, preparo da sala e verificação dos equipamentos para o próximo procedimento

Indução anestésica

Tempo quando o anestesista inicia o procedimento até liberar o paciente para início da cirugia

Tempo não operatório

Tempo entre o término da cirurgia anterior e o próximo paciente estar pronto para a “incisão”

Definições disponíveis em aacdhq.org/glossary.htm.

O médico e suas novas habilidades

Ao pensar nos primórdios da atividade médica na Grécia, China ou Egito sempre identificamos uma característica em comum, as múltiplas habilidades em vários campos do conhecimento. Física, química, botânica ou mesmo religião eram fundamentais no exercício da medicina. Em contrapartida, as mudanças ocorridas principalmente no último século modificaram profundamente nossa prática. Passamos a desempenhar procedimentos cada vez mais específicos, ou seja, conhecimento profundo em temas pontuais. Se aplicarmos esse raciocinio para a atuação dentro de instituições de saúde complexas fica evidente a necessidade de mudanças.

Em minha opinião são quatro as habilidades fundamentais para o exercício mais eficiente da medicina no mundo atual.

1. Liderança de times

A necessidade de abordagem multiprofissional dos pacientes atuais nos exige desenvolver capacidade de liderança e gerenciamento de equipes.

2. Informática aplicada a saúde

Considerando o volume brutal de informações geradas a partir de exames complementares, dados epidemiológicos, imagens digitais, prontuários, protocolos, estudos científicos necessários para oferecer um processo seguro, só a aplicação de ferramentas eletrônicas oferece condições para tamanha tarefa.

3. Avaliação de desempenho

Precisamos medir continuamente a qualidade do que prestamos para perpetuar um ciclo de melhorias contínuas.

4. Economia aplicada à saúde

Qualquer ato tem relação direta com faturamento/custo da atividade em saúde tanto no setor privado quanto no publico. Entender como interferir neste processo para uso mais racional dos recursos também é fundamental.

Novas habilidades, novas responsabilidades, está aí um grande desafio para a atual geração de gestores médicos.

Pronto Socorro : problema ou oportunidade

Para muitos gestores o pronto socorro parece ser uma eterna fonte de problemas e custo. Sob uma visão apressada e superficial esta ótica parece ser razoável. Porém, se a análise levar em consideração a enorme possibilidade de diferenciação neste serviço, será surpreendente perceber como o PS pode se tornar estratégico. Vamos entender melhor as variáveis. O PS é a principal fonte de contato entre clientes e instituição tendo profunda implicação no marketing institucional. Em contrapartida é um momento difícil para estabelecer vínculo, pois a idéia de PS difere completamente entre profissionais de saúde e pacientes.

Para os profissionais é o local onde deveriam ser atendidos apenas pacientes em estado grave, enquanto que, para os clientes é uma questão de valor “O ATENDIMENTO VALEU O TEMPO E DINHEIRO GASTOS ? “. Aproximadamente 55% dos clientes não necessitariam de atendimento de urgência , sendo que a percepção dos médicos é de 75%. Isso faz com que os profissionais sintam-se usados “SERÁ FÁCIL SATISFAZER AS EXPECTATIVAS DOS CLIENTES QUANDO A SENSAÇÃO É DE ESTAR SENDO USADO ?. Portanto, precisamos definir emergência na visão de quem procura o serviço. Os pacientes definem um problema médico como emergência quando 1 ou mais destes limiares são alcançados: Limiar de desconforto, Limiar de ansiedade , Limiar de incoveniência

“TODAS AS VISITAS AO PS VEM ACOMPANHADAS DE ALGUM COMPONENTE SOCIAL OU ECONÔMICO”

Além disso, para muitos profissionais o paciente deveria saber o que é apropriado para trazê-lo ao PS e em que momento é apropriado vir. Nesse contexto os clientes recebem uma dupla pena sendo punidos por não saber medicina e também punidos por requererem algum tratamento específico. O que os clientes esperam do PA é ter suas queixas levadas a sério, não sofrer julgamentos morais, não ser rotulados e manter sua integridade moral.

O que se deve evitar:

• Não identificar o cliente e nem a sua necessidade

• Falar rápido demais

• Emitir opinião pessoal sobre fatos não relacionados ao atendimento

• Demonstrar falta de interesse

• Falar mal da própria empresa em que trabalha

O que deve ser feito:

• Identificar-se ao paciente

• Atender de forma clara e objetiva

• Interferir pouco na opinião pessoal do paciente

• Desenvolver diariamente boa vontade, empatia, pró-atividade, entusiasmo, assertividade, flexibilidade e prazer em contribuir positivamente com as pessoas

• Ser a solução e não um obstáculo

• Não criar empecilhos e nem justificativas

Os pacientes querem se “conectar” aos seus médicos

Muito se fala sobre a mudança de comportamento dos pacientes/clientes em relação ao que esperam do atendimento médico. Cada vez mais desejam informações detalhadas sobre seu estado de saúde, ótimo hábito, porém a busca nem sempre é feita em sites confiáveis. Para dar uma dimensão sobre o impacto da internet nesta relação, uma recente pesquisa com 39000 pacientes revelou que quase 40% pesquisam seu diagnóstico online. Porém, a grande maioria do acesso é realizada em sites sem qualquer tipo de controle das informações. Na verdade esta busca reflete muito mais a fragilidade do processo de orientação do que apenas curiosidade. Veja os dados de uma pesquisa realizada em Chicago com mais de 1000 pacientes adultos sobre o que mais aumentaria sua satisfação com o atendimento:

31% desejam receber mais atenção após a consulta

26% receber mais orientação sobre sua doença

23% poder marcar a consulta ou tratamento em horários alternativos

6% áreas mais confortáveis

Na verdade os pacientes/clientes querem estreitar sua relação com seu médico e estão dispostos a pagar por isto (ao menos nesta pesquisa). A solução encontrada é criar canais diretos de comunicação online entre médicos, hospitais, clínicas com seus pacientes para dirimir dúvidas e construir uma relação mais duradoura. Está aí mais um paradigma a ser quebrado utilizar a informática em saúde como ferramenta de humanização.
Pesquisa disponível no www.doctorsdirect.com

Modelo Baseado na Competência : Uma realidade ainda tão distante

Muito tem se falado em redução de custos na área de saúde, porém será que as ações propostas tem base na análise detalhada dos fatos ?
Primeiro é preciso entender melhor os fatores que influenciam na saúde: escolhas comportamentais 40%, genética e dotação gestacional 30%, circunstâncias sociais 15%, assistência médica 10%, condições ambientais 5%.
É evidente que as pressões atuais exercidas por parte dos clientes, geraram mecanismos que comprometem a qualidade da assistência. Apenas causam ainda mais aumento da sinistralidade e reduzem investimentos em prevenção. Aliado a estes fatos dados da OMC mostram que 60 % das mortes no mundo estão relacionadas a patologias crônicas e nos próximos dez anos 388 milhões não resistirão a estas doenças. Ocorre uma significativa concentração dos custos na assistência sendo que apenas 5 % dos pacientes são responsáveis por metade do total do custo dos planos de saúde e pacientes com múltiplas patologias crônicas (aproximadamente 1% do total da população) são responsáveis por 40% do total dos gastos em saúde. Diante deste cenário é óbvia a necessidade de novos modelos:
- Visão Holística: consciência da necessidade de atendimento integral e multidisciplinar (prevenção + diagnóstico)
- Remuneração por “performance”: protocolos clínicos identificando
indicadores de padrão de tratamento e resultado
- Unidades de prática integrada: aliam gestão como negócio, protocolos clínicos e uso eficiente da tecnologia.
Portanto, há uma urgência no mapeamento da situação atual. As grandes oportunidades para as empresas controlarem os custos em saúde passam, necessariamente, por:
– conhecer “quanto”
– saber “como” e “onde”
– identificar “em que” se gasta
Algumas idéias já estão bem sedimentadas: prontuário eletrônico único, indicadores de desempenho baseados em evidências, foco na orientação dos pacientes, suporte multidisciplinar, resultado compartilhado pelo ciclo completo de atendimento. Resumindo precisamos construir uma relação baseada na competência, não no custo.

Sugiro a leitura do livro "Repensando a saúde" - Michael Porter

A tomada de decisão e suas influências

Aparentemente médicos e administradores estão reunidos em torno dos mesmos objetivos, oferecer serviço de qualidade a um preço acessível. Certo ?? não necessariamente. A influência do processo interno para tomada de decisão é totalmente distinto devido um viés de formação. Vários autores tem demonstrado que médicos e administradores quando ocupam o mesmo cargo tem diferentes metas. O valor que é oferecido aos pacientes é um produto da qualidade e do custo. É a partir desta perspectiva que as diferenças começam a aparecer. No livro Systems of Survival, Jacobs divide as pessoas em dois tipos ‘traders’ e ‘guardians’. Segundo esta classificação médicos seriam ‘traders’ e adimistradores ‘guardians’. Num senso geral traders precisam mostrar força, são otimistas, procuram soluções imediatas enquanto guardians são obedientes e disciplinados, respeitam hierarquia, mas são pessimistas. A busca de um equilíbrio entre estas visões tão diferentes é o grande desafio para se extrair o melhor dos dois mundos. Implantar a cultura de justiça organizacional parece ser uma boa saída. Para maiores informações segue o artigo :
A comparison of decision-making by physicians and
administrators in healthcare settings
Este artigo está online at http://ccforum.com/content/10/5/163

Relacionamento enfermeirosXmédicos: mais informações objetivas

Recente artigo publicado tentou levantar o quanto a relação entre médicos e enfermeiros se encontra nos hospitais americanos. O levantamento foi feito com mais de 13000 profissionais abordando não só a frequência, mas o tipo de problemas existentes. Para quase 70% das pessoas entrevistadas os problemas ocorrem todas as semanas (30% diariamente ). Pior, em 85% das vezes ocorrem através de comentários degradantes e insultos. Segundo a pesquisa o comportamento médico mais comum é questionar a inteligência, ou mesmo, utilizar expressões pejorativas como "você é burro". Em relação aos enfermeiros, os problemas são muito mais frequentes entres os próprios profissionais da área, inclusive em 18,9% dos casos ocorrendo "arremesso de objetos". Como abordar tamanho problema. A resposta parece estar ligada a educação, quanto mais cedo melhor. A utlização de treinamento em relacionamento de equipe e técnicas de feedback parecem ser um grande passo. Cabe às instituições (universidades, hospitais, clínicas) darem início a essa mudança mais do que necessária e urgente. Para quem quiser ler na íntegra aí vai o link: acpe.org/behavior

Atendimento integral

O que esperamos como clientes, tanto médicos quanto pacientes, de um hospital? E o que nos faz escolher uma instituição? Sem sombra de dúvida, a resposta é segurança, resolutividade e conforto. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os hospitais que garantem um atendimento integral melhoram os indicadores de adoecimento e morte, bem como a qualidade de vida dos doentes. Ou seja, a estrutura hospitalar continua sendo o pilar da boa assistência, e uma organização planejada resulta em uma rede assistencial bem organizada, de alta complexidade, e garante um diagnóstico mais qualificado e oportuno.
Além dessa integração assistencial, os melhores indicadores de desempenho e menores dificuldades de acesso, controle e avaliação de serviços são verificados com maior evidência nos hospitais do que nos serviços isolados.
Assim, os hospitais de referência no País, como o Sírio-Libanês, o Oswaldo Cruz e o Albert Einstein seguem este caminho na oferta de espaços que permitem o atendimento de todos os agravos em saúde de alta ou baixa complexidade, em um ambiente muito mais seguro, prático e confortável para os clientes.
Essa quebra de paradigma, pelas instituições hospitalares, é mais do que necessária, a fim de que se possa deixar de ser apenas um "hospital de tratamento de doentes", e passar a ser um ambiente de promoção da saúde, o qual aborda, indiscutivelmente, os aspectos que compõem a visão global do ser humano e da sociedade.
O fato de adoecer não diminui, ao contrário, aumenta a busca por conforto físico e psíquico. Esta mudança profunda só será possível para as instituições que vislumbrem este momento como algo necessário e inevitável. Agregar, num mesmo espaço, atendimento integral e os confortos da vida moderna são primordiais para o sucesso de qualquer instituição de saúde neste novo ciclo de crescimento e desenvolvimento. O caminho será oferecer aos clientes com procedimentos ambulatoriais a segurança de uma estrutura completa; e aos procedimentos complexos, o conforto dos atendimentos ambulatoriais.

Sejam bem vindos

Há 8 anos quando iniciei minha atividade como gestor, não imaginava a complexidade destas funções dentro de uma unidade hospitalar e tampouco a enorme procura por profissionais realmente capacitados. Este blog tem por fim dividir experiências e material técnico relacionado a esta atividade tão interessante.