Avaliação de desempenho médico - ADEMED

Quando começamos o processo de acreditação internacional pela Joint Commission recebi uma "fácil" tarefa: avaliar o desempenho dos médicos que atuam nas diversas áreas do hospital. O manual descrevia de uma forma genérica grupos de informações que deveriam ser avaliadas, porém sem detalhes sobre como montar e aplicar a avaliação. Para minha surpresa, nenhum dos hospitais já acreditados no Brasil tinha desenvolvido uma ferramenta consistente, pois o manual era novo. Após 2 anos de intensa revisão da literatura e uma série de experimentações, acredito termos desenvolvido ferramenta inédita com capacidade de avaliar o corpo médico sob várias dimensões. Com a ajuda crucial dos médicos Luiz Renato Faoro e Humberto Bolognini Tridapalli foi criada a ADEMED (avaliação de desempenho médico). Este texto tem por objetivo fazer uma introdução a lógica de desenvolvimento e características de aplicação da ferramenta. 

O primeiro desafio deste trabalho foi definir e organizar o escopo das dimensões avaliadas. A literatura disponível era extensa, porém sem clareza em relação a prioridade do que deveria ser medido. Como conseguir mapear todos os aspectos da atuação de um grupo tão heterogêneo foi o maior desafio. As dimensões foram escolhidas conforme seu impacto na atuação profissional e interação com o Hospital destes profissionais. Abaixo descrevo de forma resumida as escolhidas:

Cadastro: informação detalhada sobre perfil profissional , documentação legal.

1. Atualização e desenvolvimento: participação em treinamentos institucionais, eventos internos e externos de atualização, produção científica.
2. Preenchimento do prontuário: aplicação de ferramenta especialmente desenvolvida no HSC com pontuação dirigida pelos principais aspectos do prontuário médico.
3. Indicadores de CCIH: avalia adesão às políticas de CCIH, taxas de infecção por procedimentos.
4. Comportamental: eventos relacionados ao Serviço de Atendimento ao Cliente, condenações pelo CRM.
5. Indicadores de desempenho assistencial: avaliação da adesão às políticas de uso de hemoderivados e profilaxia de tromboembolismo.
6. Adesão aos protocolos clínicos: adesão aos protocolos para tratamento de pneumonia domiciliar, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico, hemorragia digestiva.
7. Mortalidade cirúrgica: específico para grupo de cirurgias de maior risco ou volume no Hospital.
8. Avaliação de óbito: análise de adequação da causa mortis com a descrita  no atestado de óbito.
9. Produção: leva em consideração faturamento, número de cirurgias / procedimentos, número de internações.
10. **Ainda foram desenvolvidos indicadores específicos de atuação para as áreas de terapia intensiva, pronto atendimento e anestesia.

Como pode ser percebido o levantamento e aplicação deste grande número de informações não é fácil, porém as informações coletadas conseguem traçar de forma muito clara quais as principais deficiências e virtudes de seu corpo médico. Este trabalho será alvo de futura publicação com mais detalhes sobre os resultados alcançados.

Ambiente hospitalar: luxo ou hospitalidade ?

               A crescente necessidade de diferenciação frente a um mercado cada vez mais competitivo no setor saúde brasileiro tem produzido situações no mínimo peculiares. Uma avalanche de projetos de hotelaria hospitalar, como se existisse uma corrida em curso, se multiplicam no intuito de oferecer as estruturas mais luxuosas. O objetivo principal parece ser impressionar os clientes com ambientes comparáveis aos hóteis mais exclusivos. Tal processo atual, apesar de contribuir para melhorar os ambientes de atendimento, tem levado a grandes distorções. Muito investimento tem sido feito, principalmente pelas estruturas verticalizadas de convênios, nos aspectos de hotelaria em detrimento de segurança técnica (materiais, equipamentos, treinamento). Talvez seja necessário discutirmos o conceito de hospitalidade para melhor pontuar esta questão. O termo hospitalidade com origem no latim, tem como significado acolhimento. Ele reflete não apenas o ambiente físico, mas sim, o conceito de receber pessoas. Mais do que estrutura física, prioriza as condições criadas para tornar a permanência dos clientes a mais acolhedora possível. Sob a ótica do cliente, ele deseja que sua permanência seja a mais rápida possível, ou seja, resolutividade e rapidez no atendimento são exigências da hospitalidade. Ainda mais, várias pesquisas mostram os caminhos para alcançar tantas expectativas de um ponto de vista prático e realista. A maior parte dos clientes não procura luxo, mas um ambiente descontraído que se aproxime da sensação de estar em casa. Soluções locais calcadas em análises do comportamteno de seus clientes parece um bom ponto de partida. Utilizar materiais alternativos (respeitamento as regras da anvisa), respeitar a história da instituição e desenvolver um modelo mais intimista serão, em minha opinião, uma opção mais vantajosa.

           Precisamos buscar alternativas para oferecer a hospitalidade tanto em seus aspectos tangíveis (elementos físicos) quanto intangíveis (humanos).

Planejamento estratégico: como melhor aproveitá-lo

Mais do qualquer outra ferramenta de gestão o planejamento estratégico passou a ser uma obsessão no setor saúde. Ninguém deve, sob pena de parecer desatualizado, demonstrar falta de conhecimento sobre o tema. Porém, é evidente que muitos administradores do setor saúde e mesmo consultores não apliquem devidamente o conceito. O mais frequente é confundir planejamento estratégico com planejamento de longo prazo (não seria a mesma coisa ??). A resposta é definitivamente NÃO. O planejamento tem por finalidade definir medidas para enfrentar ameaças e aproveitar as oportunidades encontradas em seu ambiente. Desenvolvido na década de 60 pelo professor Igor Ansoff, pelos pesquisadores do Stanford Reserach Institute e consultores da McKinsey Consulting Co. (TAYLOR, 1975) a metodologia tem o intuito de não apenas planejar o futuro, mas também ajudar na tomada de decisão do presente. Muitas instituições perdem tempo excessivo em fazer um prognóstico apenas do futuro, criam planos estratégicos grandiosos, porém sem ligação com o sucesso dos negócios. Abaixo descreverei as etapas de um processo organizado de administração estratégica

Etapa 1 - Execução de uma análise do ambiente            

Etapa 2 - Estabelecimento de uma diretriz organizacional

Etapa 3 - Formulação de uma estratégia organizacional  

Etapa 4 - Implementação da estratégia organizacional    

Etapa 5 - Controle estratégico                                     

Que informações devemos buscar objetivamente para aproveitar ao máximo esta ferramenta

1- Conhecer e melhor utilizar seus pontos fortes                  

2- Conhecer e eliminar ou melhor adequar seus pontos fracos
3- Conhecer e usufruir as oportunidades externas                 
4- Conhecer e evitar as ameaças externas                            

Em resumo, o planejamento estratégico deve ser utilizado como um processo dinâmico para tomada de decisões amparadas na missão da instituição.

Contrariando Michael Porter

Sei que este texto possa ser contrário a quase tudo que tem sido publicado recentemente em desempenho do sistema de saúde, mas me parece importante discordar em alguns aspectos do brilhante professor Porter. É verdade que nossos sistemas de saúde tem se direcionado para a competição de soma zero, sendo este aspecto o principal fator que nos levou a condição atual de queda progressiva no pagamento aos prestadores e foco na redução de custo no curto prazo. Para elucidar,  competição de soma zero é definida quando não é agregado valor ao processo e o menor preço passa a ser a única variável. Isto corrói a qualidade e nutre a ineficiência. Conforme a tese do professor Porter deveríamos migrar para a competição baseada em valor focada nos resultados. Médicos, hospitais, clínicas, prestadores de serviço em saúde deveriam publicar seus resultados e o "mercado' regularia as escolhas conforme o desempenho. Pois bem, vamos aplicar este conceito a relação médico - paciente ou mesmo cliente - prestadores de serviço. O fato é que as escolhas realizadas pelos atores deste mercado levam em consideração não apenas o resultado final do serviço, mas principalmente as relações pessoais criadas ao longo do tratamento. Como medir a eficiência da empatia criada nesta relação tão íntima. É evidente que a relação de confiança desenvolvida transcende apenas o resultado técnico, sendo este muitas vezes um mero detalhe para o desfecho. Vou lembrar os dados de recente pesquisa sobre o maior desejo dos usuários do sistema de saúde nos EUA " Na verdade os pacientes/clientes querem estreitar sua relação com seu médico". Talvez a teoria dos jogos advindas de Schelling e Aumann, base da teoria do professor Porter, precise de algumas adaptações para ser aplicada. O que parece ser essencial é a necessidade de aliar os indicadores de desempenho objetivo a fatores ainda pouco mensuráveis como as relações humanas dos clientes e prestadores. Temos este grande desafio de criar um modelo que una estas informações para que os prestadores de melhor desempenho criem realmente uma competição baseada no valor.

Férias

Caros amigos, estarei de férias na próxima semana retornando em 12 de fevereiro. Até mais e boa leitura.

Centro cirúrgico - tempos e movimentos

Muito se fala da falta de eficiência e agilidade dos centros cirúrgicos. A percepção de ineficiência e demora nas transições das ações parecem uma realidade quase universal. Há um aparente dilema entre agilidade e segurança. A pressa leva a redução da segurança, em contrapartida, a segurança levaria a lentidão. O que chama a atenção, é a falta de conhecimento dos gestores (enfermeiros, médicos) destas unidades de padrões dos tempos e movimentos para uma análise mais técnica. O lema do "aqui se faz assim" parece reinar nestes ambientes. Portanto, o desenvolvimento de uma massa crítica de conhecimento é urgente. Como ponto de partida vou apresentar as métricas de desempenho utilizadas na literatura. As medidas levam em consideração aspectos mensuráveis e que podem servir de referência para a tomada de decisão.

Definição padrão internacional (aacdhq ) para tempos padrão

Tempo operatório

Tempo entre o momento que o paciente está preparado para o cirurgião iniciar a incisão até término do ato cirúrgico

Tempo de Turnover

Tempo da saída do paciente anterior até a entrada do próximo

Tempo de sala pronta

Tempo de limpeza, preparo da sala e verificação dos equipamentos para o próximo procedimento

Indução anestésica

Tempo quando o anestesista inicia o procedimento até liberar o paciente para início da cirugia

Tempo não operatório

Tempo entre o término da cirurgia anterior e o próximo paciente estar pronto para a “incisão”

Definições disponíveis em aacdhq.org/glossary.htm.

O médico e suas novas habilidades

Ao pensar nos primórdios da atividade médica na Grécia, China ou Egito sempre identificamos uma característica em comum, as múltiplas habilidades em vários campos do conhecimento. Física, química, botânica ou mesmo religião eram fundamentais no exercício da medicina. Em contrapartida, as mudanças ocorridas principalmente no último século modificaram profundamente nossa prática. Passamos a desempenhar procedimentos cada vez mais específicos, ou seja, conhecimento profundo em temas pontuais. Se aplicarmos esse raciocinio para a atuação dentro de instituições de saúde complexas fica evidente a necessidade de mudanças.

Em minha opinião são quatro as habilidades fundamentais para o exercício mais eficiente da medicina no mundo atual.

1. Liderança de times

A necessidade de abordagem multiprofissional dos pacientes atuais nos exige desenvolver capacidade de liderança e gerenciamento de equipes.

2. Informática aplicada a saúde

Considerando o volume brutal de informações geradas a partir de exames complementares, dados epidemiológicos, imagens digitais, prontuários, protocolos, estudos científicos necessários para oferecer um processo seguro, só a aplicação de ferramentas eletrônicas oferece condições para tamanha tarefa.

3. Avaliação de desempenho

Precisamos medir continuamente a qualidade do que prestamos para perpetuar um ciclo de melhorias contínuas.

4. Economia aplicada à saúde

Qualquer ato tem relação direta com faturamento/custo da atividade em saúde tanto no setor privado quanto no publico. Entender como interferir neste processo para uso mais racional dos recursos também é fundamental.

Novas habilidades, novas responsabilidades, está aí um grande desafio para a atual geração de gestores médicos.